インターネットでのお申し込み 被害者の確認 事故の被害者は？必須 あなた その他の方 ※「その他の方」の場合のみ、次の枠内の項目も必ずご入力ください 被害者のお名前（漢字）必須 被害者のお名前（ひらがな）必須 被害者はあなたの･･･必須 親 子 夫または妻 兄弟姉妹 親類 被害者の年齢必須 歳 事故状況の確認 事故発生日必須 選択してください 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 過失割合(加害者[相手]の主張) 必須 被害者（あなた） 選択してください 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 加害者（相手） 選択してください 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 分からない 加害者の任意保険会社名必須 お怪我と後遺障害の確認 怪我の部位や症状等必須 [記入例] ・右の太ももを骨折した ・高次脳機能障害と診断された ・背骨を骨折し、脊髄を損傷した ・むち打ちの症状が3ヶ月以上続いて治らない 後遺障害等級（自賠責） 選択してください 未定 非該当 1級 2級 3級 4級 5級 6級 7級 8級 9級 10級 11級 12級 13級 14級 「弁護士費用特約」の有無の確認 弁護士費用特約のご契約はありますか？必須 はい いいえ わからない ※ご家族がご加入の自動車保険に付帯されている場合でも、利用可能な場合があります。 弁護士費用特約は当事務所でもご利用いただけます。 相談したい内容 今後の手続き 保険会社から症状固定と言われた 後遺障害について（診断書を見てほしい） 後遺障害等級の妥当性 保険会社から示談案提示あり、示談交渉してほしい 弁護士費用 過失割合 その他 [備 考] ※相談したい内容や補足事項などを、できるだけ簡潔にご入力ください。 ※ご質問等につきましては、面談時に回答させていただきます。 （残り400文字） 連絡先（あなたの情報をご入力ください） お名前（漢字）必須 お名前（ひらがな）必須 年齢必須 歳 郵便番号 〒 住所必須 電話番号必須 ※市外局番からご入力ください。※携帯電話可 メールアドレス必須 ※電話またはメールにてご連絡させていただきます。 ※当事務所からお電話を差し上げる際は 06-6348-3055 または 075-353-9901 より発信いたします。 ※携帯電話のメールアドレスをご利用の場合、必ずドメイン指定の解除を行ってください。 【個人情報保護の対策について】 このウェブサイトは、SSLサーバ証明書を使用して機密情報を保護しています。また、ご入力いただいた個人情報は法令に基づく場合等を除き、他の目的で使用したり、第三者へ提供したりすることはありません。 確認
